Škúlenie a tupozrakosť u detí: prečo rozhoduje skorý záchyt

Škúlenie (strabizmus) je stav, keď oči nesmerujú rovnakým smerom. Tupozrakosť (amblyopia) je zníženie ostrosti videnia v jednom oku, ktoré mozog počas vývoja prestane plnohodnotne používať. Sú to teda dve rôzne veci, ktoré spolu často súvisia. Podľa Národného očného inštitútu (NEI) postihuje tupozrakosť až 3 zo 100 detí a je najčastejšou príčinou straty zraku u detí, no skorá liečba väčšinou funguje dobre. Rozhoduje práve vek: mozog dieťaťa sa dá k používaniu slabšieho oka “prinútiť” len počas obmedzeného obdobia vývoja, preto sa oplatí nečakať a s podozrením ísť na vyšetrenie čo najskôr.

Čo je škúlenie a čo je tupozrakosť?

Škúlenie je porucha zarovnania očí, tupozrakosť je znížené videnie v jednom oku pre spôsob, akým ho mozog spracúva. To je hlavný rozdiel: škúlenie vidno na očiach, tupozrakosť sa deje “v mozgu” a navonok často nie je vidieť. Spolu úzko súvisia, no nie sú to synonymá.

Pri škúlení sa jedno oko stáča iným smerom než druhé. Podľa Americkej akadémie oftalmológie (AAO) má ľudské oko šesť svalov, ktoré ovládajú jeho pohyb, a aby sa oči zaostrili na jeden bod, musí všetkých šesť svalov v každom oku spolupracovať. Pri strabizme táto súhra zlyháva.

Tupozrakosť je naproti tomu problém so spracovaním obrazu v mozgu, nie s očnými svalmi. Keď mozog dostáva z dvoch očí odlišné alebo nezrovnané obrazy, časom začne obraz zo slabšieho oka potláčať, aby predišiel dvojitému videniu. Slabšie oko sa tak prestáva plnohodnotne vyvíjať, aj keď samo osebe nemusí mať žiadnu poruchu. Škúlenie je jednou z najčastejších príčin tupozrakosti, no nie jedinou. Rovnako ju môže spôsobiť aj iná odchýlka medzi očami.

Prečo pri liečbe rozhoduje práve vek dieťaťa?

Pretože zrakový systém dieťaťa sa nerodí hotový a dráhy medzi okom a mozgom sa formujú postupne počas prvých rokov života. Práve toto obdobie, takzvané kritické obdobie, je z hľadiska liečby najdôležitejšie: mozog je v ňom najviac schopný naučiť sa vidieť oboma očami správne.

Ak sa problém (škúlenie, veľký rozdiel dioptrií medzi očami alebo iná prekážka vo videní) nezachytí a nerieši v tomto období, mozog si zafixuje potláčanie slabšieho oka. Náprava je potom v neskoršom veku oveľa náročnejšia a v niektorých prípadoch už nie je možná v plnom rozsahu. Skorý záchyt teda nie je len otázkou pohodlia, ale toho, či sa dá slabšie oko ešte naučiť vidieť. To je aj hlavný dôvod, prečo sa u detí zrak sleduje inak a prísnejšie ako u dospelých.

Čo spôsobuje škúlenie a tupozrakosť u detí?

Príčin je viac a často sa kombinujú. Podľa AAO môže byť príčinou tupozrakosti u detí strabizmus, refrakčná chyba (rozdielna dioptrická chyba medzi očami), zakalenie šošovky (katarakta) alebo pokleslé viečko (ptóza), ktoré blokuje vývoj videnia. Ak je príčinou vysoký stupeň ďalekozrakosti (hyperopie), môže podľa Cleveland Clinic viesť k rozvoju tupozrakosti aj škúlenia zároveň. Viac o tejto refrakčnej chybe nájdete v článku o ďalekozrakosti.

Príčiny samotného škúlenia sú podobne pestré. AAO medzi nimi uvádza:

• predčasný pôrod,
• neurologické (mozgové) poruchy,
• Downov syndróm,
• kataraktu,
• poranenie oka.

Rodinná anamnéza škúlenia riziko u dieťaťa zvyšuje. Škúlenie sa však môže objaviť aj u dieťaťa, ktoré ho nemá nikoho v rodine, takže neprítomnosť v rodine problém nevylučuje. Cleveland Clinic dopĺňa, že strabizmus sa súčasne vyskytuje u 20 až 60 % ľudí s Downovým syndrómom. Vyššie riziko tupozrakosti majú podľa NEI aj deti narodené predčasne, deti s podpriemernou pôrodnou hmotnosťou, deti s rodinnou anamnézou amblyopie alebo detskej katarakty a deti s vývinovým postihnutím.

Osobitnou kapitolou je takzvaný pseudostrabizmus. Podľa AAO sa u detí mladších ako 1 rok môžu oči javiť ako škúliace, hoci škúlenie v skutočnosti nemajú. Spôsobuje to široký, plochý nos alebo kožná riasa vo vnútornom kútiku oka. Kým pseudostrabizmus dieťa časom prerastie, skutočné škúlenie samo nezmizne a treba ho riešiť. Rozlíšiť ich spoľahlivo dokáže očný lekár, preto sa podozrenie nemá “prečkávať” doma.

Ako spoznať škúlenie a tupozrakosť u dieťaťa?

Škúlenie väčšinou vidno, tupozrakosť spravidla nie. Škúlenie sa podľa Cleveland Clinic najčastejšie prejaví u dojčiat a malých detí, väčšinou do 3. roku života. Do veku 3 až 4 mesiacov by dieťa malo vedieť zaostriť na malé predmety a oči by mali byť rovné a zarovnané, 6-mesačné dieťa by malo vedieť zaostriť na predmety nablízko aj do diaľky. Ak sa tieto medzníky nedostavia alebo si rodič všimne, že sa oko dieťaťa viditeľne stáča, je to dôvod na vyšetrenie.

Typy škúlenia sa rozlišujú podľa smeru, ktorým sa oko stáča. AAO popisuje tri bežné formy:

• ezotropia - oko sa stáča dovnútra k nosu,
• exotropia - oko sa stáča von k uchu,
• hypertropia - jedno oko smeruje vyššie ako druhé.

Tupozrakosť sa naproti tomu navonok často vôbec neprejaví. Podľa MedlinePlus si dieťa rozdiel medzi očami samo nevšimne, a preto sa často zistí až pri rutinnom vyšetrení zraku, nie doma. Rodičia si skôr môžu všimnúť nepriame signály: dieťa žmúri, prižmuruje alebo si prekrýva jedno oko, nakláňa hlavu do strany, alebo pri pohľade na predmet používa zjavne len jedno oko.

Osobitne pozorní by mali byť rodičia pri náhlom vzniku škúlenia u staršieho dieťaťa, najmä ak sa spája s dvojitým videním, prípadne ak nastalo po páde či údere do hlavy. Podľa Cleveland Clinic môže takýto náhly nástup signalizovať vážnejšiu neurologickú poruchu a vyžaduje okamžité vyšetrenie, nie čakanie na najbližší voľný termín.

Kedy ísť s dieťaťom na očné vyšetrenie?

NEI odporúča, aby všetky deti vo veku 3 až 5 rokov mali aspoň raz skontrolovaný zrak v rámci bežného vyšetrenia u lekára. Pri podozrení na škúlenie, alebo ak je v rodine výskyt škúlenia, tupozrakosti či detskej katarakty, má zmysel objednať sa na očné vyšetrenie aj skôr, bez čakania na tento vekový rámec. Rovnako platí, že akékoľvek nápadné stáčanie oka, žmúrenie alebo naklonená hlava si zaslúžia vyšetrenie bez ohľadu na vek dieťaťa.

Ako prebieha vyšetrenie u detského očného lekára?

Vyšetrenie zraku u malých detí sa prispôsobuje veku. Namiesto čítania písmen sa pri najmenších deťoch sleduje, ako oko reaguje na svetlo, či dokáže sledovať a fixovať predmet a ako sa oči správajú pri prekrytí jedného z nich. Súčasťou vyšetrenia je aj kontrola zarovnania očí a meranie prípadnej refrakčnej chyby. Lekár môže použiť kvapky na rozšírenie zreníc, po ktorých je dieťa načas citlivejšie na svetlo a horšie zaostruje nablízko. Vyšetrenie nie je bolestivé.

Preventívne aj indikované očné vyšetrenie u detí patrí na Slovensku pod hradenú zdravotnú starostlivosť, konkrétny rozsah príspevku na okuliare a pomôcky sa líši, preto ho odporúčame overiť priamo u svojej poisťovne. Kto vyšetrenie u detí robí a v čom sa líši detský oftalmológ od optometristu, vysvetľujeme v článku o rozdiele medzi optometristom, oftalmológom a optikom. Podrobnejšie o tom, ako komplexné očné vyšetrenie prebieha u detí aj dospelých, píšeme v článku ako prebieha očné vyšetrenie.

Ako sa lieči tupozrakosť: náplasť, kvapky, okuliare

Cieľom je prinútiť mozog používať slabšie oko, buď obmedzením obrazu zo silnejšieho oka, alebo úpravou refrakčnej chyby okuliarmi. Možnosti sa dajú kombinovať a o konkrétnom režime vždy rozhoduje očný lekár.

1. Okluzívna liečba (náplasť). Silnejšie oko sa prekryje náplasťou. Podľa NEI niektorým deťom stačí nosiť náplasť len 2 hodiny denne, iné ju potrebujú počas celého času bdenia. Dĺžku a režim vždy určuje očný lekár podľa závažnosti a veku dieťaťa.
2. Atropínové kvapky. Kvapkajú sa do silnejšieho oka a dočasne rozmažú jeho videnie nablízko, čím mozog prinútia používať slabšie oko. Sú alternatívou k náplasti, ak ju dieťa zle znáša. Presné dávkovanie a frekvenciu určuje očný lekár.
3. Okuliare. Ak je príčinou refrakčná chyba, okuliare vyrovnajú rozdiel medzi očami a samy osebe môžu byť súčasťou liečby.

Po začatí liečby sa videnie môže podľa NEI začať zlepšovať už za pár týždňov, no na dosiahnutie najlepšieho výsledku je zvyčajne potrebných niekoľko mesiacov liečby. Ani po dosiahnutí zlepšenia sa liečba často nekončí naraz. Podľa AAO môže dieťa po dosiahnutí lepšieho videnia v slabšom oku ešte niekoľko rokov potrebovať čiastočné nosenie náplasti, aby sa dosiahnutý výsledok udržal. Liečbu preto netreba svojvoľne ukončovať len preto, že sa zdá, že dieťa už vidí dobre.

Ako sa lieči škúlenie?

Prístup sa odvíja od príčiny a od toho, či škúlenie sprevádza aj tupozrakosť alebo refrakčná chyba. Ak je príčinou najmä nekorigovaná dioptrická chyba, môžu pomôcť okuliare, ktoré zlepšia zaostrenie a znížia námahu vedúcu k stáčaniu oka. Ak je súčasne prítomná tupozrakosť, pridáva sa okluzívna liečba popísaná vyššie. V prípadoch, keď zarovnanie očí nemožno dosiahnuť inak, môže očný lekár zvážiť aj zákrok priamo na očných svaloch, ktoré za pohyb očí zodpovedajú. O tom, ktorý postup je pre konkrétne dieťa vhodný, rozhoduje vždy detský očný lekár po dôkladnom vyšetrení.

Dá sa škúlenie alebo tupozrakosť úplne vyliečiť?

Pri včasnom záchyte spravidla áno. Podľa NEI skorá liečba tupozrakosti väčšinou funguje dobre a zvyčajne zabráni dlhodobým problémom so zrakom. Kľúčové je slovo “včasný”: kým je mozog v kritickom období vývoja, dá sa naučiť opäť plnohodnotne spracúvať obraz zo slabšieho oka. Po jeho uzavretí sa spôsob, akým mozog so zrakovými vnemami pracuje, mení oveľa ťažšie a možnosti nápravy sa výrazne obmedzujú. Preto rovnaká liečba u malého dieťaťa a u tínedžera nemusí priniesť rovnaký výsledok. Presnú prognózu pre konkrétne dieťa vie posúdiť len očný lekár po vyšetrení.

Súvisí škúlenie s krátkozrakosťou detí?

Priamo nie, ale obe patria medzi dôvody, prečo treba zrak detí pravidelne sledovať. Popri škúlení a tupozrakosti totiž u detí rastie výskyt krátkozrakosti (myopie). Podľa NEI sa výskyt myopie v posledných desaťročiach výrazne zvýšil a podľa projekcií by do roku 2050 mohla byť krátkozraká takmer polovica svetovej populácie. Krátkozrakosť sa u detí zvyčajne začína prejavovať vo veku 6 až 14 rokov a zhoršuje sa až do začiatku dvadsiatych rokov. Viac o priebehu a možnostiach korekcie píšeme v článku o krátkozrakosti.

Myopia pritom nie je len otázkou silnejších okuliarov. Podľa NEI je spojená s vyšším rizikom závažných očných ochorení v neskoršom veku, vrátane odlúčenia sietnice, glaukómu a myopickej makulopatie. Deti, ktoré trávia viac času vonku, majú podľa NEI nižšiu pravdepodobnosť, že sa u nich krátkozrakosť rozvinie, preto pobyt vonku patrí medzi odporúčania spomínané v súvislosti s jej prevenciou.

Čo môžu rodičia urobiť pre včasný záchyt?

Rodičia nemôžu škúleniu, tupozrakosti ani krátkozrakosti sami predchádzať, môžu však znížiť riziko neskorého záchytu alebo zhoršovania:

• dodržať odporúčané preventívne vyšetrenie zraku vo veku 3 až 5 rokov, aj keď dieťa nemá zjavné ťažkosti,
• objednať sa na vyšetrenie skôr pri akomkoľvek podozrivom príznaku (žmúrenie, naklonená hlava, viditeľné stáčanie oka),
• brať vážne rodinnú anamnézu, teda výskyt škúlenia, tupozrakosti alebo detskej katarakty u súrodencov či rodičov,
• podporovať čas strávený vonku, ktorý podľa NEI súvisí s nižšou pravdepodobnosťou rozvoja krátkozrakosti,
• pri predpísanej liečbe (náplasť, kvapky, okuliare) dodržiavať odporúčaný režim, aj keď sa zdá, že dieťa vidí lepšie. Predčasné ukončenie liečby môže dosiahnutý výsledok znehodnotiť.

Kedy ísť k lekárovi hneď, bez čakania na termín?

Väčšinu podozrení stačí riešiť objednaním na bežné očné vyšetrenie. Sú však situácie, ktoré si vyžadujú vyšetrenie okamžite, nie po týždňoch čakania:

• náhle škúlenie u staršieho dieťaťa, najmä spolu s dvojitým videním,
• škúlenie alebo poruchy videnia po páde či údere do hlavy,
• náhla strata či výrazné zhoršenie videnia na jednom oku.

Podľa Cleveland Clinic môže náhly vznik škúlenia signalizovať vážnejšiu neurologickú poruchu. V takom prípade nečakajte na najbližší voľný termín a vyhľadajte lekársku pomoc bezodkladne.

Časté otázky